様式第9号(第6条関係)
遺族補償一時金請求書

(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記の遺族補償一時金を請求します。

	請求年月日　　　年　　　　月　　　　日	
	請求者の住所

ふりがな
氏名

死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　	
1
死亡職員に関する事項	所属部局名
	職名
	
	氏名
年　　月　　日生(　歳)	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
２　遺族補償一時金請求額の計算	受給権者の氏名	生年月日	死亡職員との続柄又は関係	(補償基礎額)　　(支給率)

	(支給された年金額の総計)	
	　
	　	　	(　　　　円×400×－　　　　円)

×＝　　　　　　　　　円

(受給権者の数) 	
	　
	　	　		
	　
	　	　		
	　
	　	　		
	遺族補償年金が支給されていた場合	年金の受給権者であった者の氏名	年金証書の番号	支給された年金額の合計	
		　
	第　　号	円	
		　
	第　　号	円	
		　
	第　　号	円	
	総計	円	
3　遺族補償一時金請求額	円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　　支店	＊受理	年　月　日	
		□　普通預金　□　当座預金			
			＊決定金額	円	
		口座番号	　
			
		預金名義者	　			
				＊通知	
年　月　日
	
	送金小切手	受取先金融機関名	銀行　　支店			
				＊支払	年　月　日	
	その他	　
			
〔注意事項〕
　　1　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「2　遺族補償一時金請求額の計算」の欄の「受給権者の氏名」の項には、すべての受給権者について記入すること。
　　3　「2　遺族補償一時金請求額の計算」の欄の「遺族補償年金が支給されていた場合」の項には、この請求書の提出前に当該補償の事由となった職員の死亡に係る遺族補償年金の支給が行われていた場合にのみ記入すること。また、「(支給率)」の項には、条例附則第4条各号に掲げる支給率のうち、請求者の該当するものを記入すること。
　　4　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について遺族補償年金の支給が行われていたときは、次の(1)及び(8)に掲げる書類は添付する必要はないこと。
　　　(1)　職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務上の事由によるものであることを証明する書類又はその写
　　　(2)　請求者の氏名、本籍及び死亡職員との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい。)
　　　(3)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　　(4)　職員の死亡に係る遺族補償年金を受けることができる遺族がなく、かつ、請求者に先順位者のないことを証明する書類
　　　(5)　請求者が死亡職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であるときは、職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　　(6)　請求者が配偶者、死亡職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹以外の者で、主として死亡職員の収入によって生計を維持していた者であるときは、職員の死亡の当時主としてその収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　　(7)　請求者が、死亡職員の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類
　　　(8)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨)を記載した書類