様式第7号(第6条関係)

遺族補償年金請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記の遺族補償年金を請求します。

	請求年月日　　　　　　　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の住所
	
　　　　　　　　　　　　
	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　印	
	
死亡職員との続柄　　　　　　　　　　　　
	
1　死亡職員に関する事項	所属部局名
	職名
	
	氏名
年　月　日生(　歳)	
	負傷又は発病の年月日	年　月　日	死亡年月日	年　　月　　日	
2　請求の事由	□職員の死亡　　□先順位者の失権　　□胎児であった子の出生
□先順位者の所在不明	
3　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	年齢	住所	死亡職員との続柄	備考	
	　	　	　	　	　	　
	
	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	　	　	　	
　	
4　既に遺族補償年金を受けている者	氏名	生年月日	年齢	住所	死亡職員との続柄	備考	
	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	　	　	　	
　	
5　遺族補償年金請求金額の計算	(年金補償基礎額)　　(乗ずべき数)
　　　　　　　　　円×　　　　　×＝　　　　　円	
6　遺族補償年金請求額	受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合	円	
	代表者を選任した場合	　 5の請求年額	　受給権者の数	　	
		　　　　　　円×　　　　＝　　　　円	

7　厚生年金保険法等の適用関係	□　　　　　　の被保険者であった。
□被保険者ではなかった。	

８　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　支店	＊受理	　　　　年　月　日	
		
□普通預金　□当座預金
	＊
決定年額	□受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合	円	
		口座番号	　

		預金名義者	　

	＊通知	　　　　年　月　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	銀行　支店	＊
年金証書の番号	第　　　　　　　号	
	その他	　	＊
支給開始年月	年　　　　月	
〔注意事項〕
　　1　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「3　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の備考には、その者が請求者であるときは請、その者が代表者であるときは代、その者が障害等級第7級以上の障害の状態にあるときは障、また、その者が請求者と生計を同じくしているときは生と明記すること。
　　3　「4　既に遺族補償年金を受けている者」の欄には、「2　請求の事由」の欄の記入が「職員の死亡」以外の場合に記入すること。
　　4　「7　厚生年金保険法等の適用関係」の欄には死亡職員又は請求者が厚生年金保険法若しくは国民年金法又は旧船員保険法(国民年金法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第34号。以下「国民年金等改正法」という。)第5条の規定による改正前の船員保険法をいう。)、旧厚生年金保険法(国民年金等改正法第3条の規定による改正前の厚生年金保険法をいう。)若しくは旧国民年金法(国民年金等改正法第1条の規定による改正前の国民年金法をいう。)の適用を受ける者であるときは「□　　の被保険者であった。」の□にレ印を記入するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。
　　 　なお、この請求書を提出するとき、既に当該遺族補償年金と同一の事由によって次に掲げる年金の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に次に掲げる年金の給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書類で報告すること。
　　　(1)　国民年金等改正法附則第87条第1項に規定する年金たる保険給付に該当する遺族年金
　　　(2)　国民年金等改正法附則第78条第1項に規定する年金たる保険給付に該当する遺族年金
　　　(3)　国民年金等改正法附則第32条第1項に規定する年金たる給付に該当する母子年金、準母子年金、遺児年金又は寡婦年金
　　　(4)　厚生年金保険法の規定による遺族厚生年金(以下単に「遺族厚生年金」という。)及び国民年金法の遺族基礎年金(国民年金等改正法附則第28条第1項の規定により支給される遺族基礎年金を除く。以下単に「遺族基礎年金」という。)
　　　(5)　遺族厚生年金(当該補償の事由となった死亡について遺族基礎年金が支給される場合を除く。)
　　　(6)　遺族基礎年金(当該補償の事由となった死亡について国家公務員共済組合法若しくは地方公務員等共済組合法の規定による遺族共済年金又は遺族厚生年金が支給される場合を除く。)又は国民年金法の規定による寡婦年金
　　5　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について遺族補償年金の支給が行われていたときは、次の(1)、(3)及び(8)に掲げる書類は添付する必要はないこと。
　　　(1)　職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写
　　　(2)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名、本籍及び死亡職員との続柄に関する市区町村長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい。)
　　　(3)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　　(4)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　　(5)　請求者が妻1人で、障害等級第7級以上の障害の状態にあるとき(55歳以上の場合を除く。)は、その者が職員の死亡の時以後当該障害の状態にあったこと及び当該障害の状態が生じ、又はその事情がなくなった時を証明する医師の診断書その他の書類
　　　(6)　請求者(前号を除く。)又は請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が障害等級第7級以上の障害の状態にある者であるときは、その者が職員の死亡の当時から引き続きその障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類
　　　(7)　請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることのできる書類
　　　(8)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨)を記載した書類
　　　(9)　請求者が2人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等その者が代表者であることを認めることができる書類。また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類