様式第1号(第2条関係)
営利企業等従事に関する許可申請書	

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　殿

所属所名　　　　　　　　　　　　
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　印　　

　下記の事項に従事したいので、日吉津村職員の営利企業等の従事に関する許可の基準に関する規則第2条第1項の規定により申請します。

記
	
従事する企業名	　	所在地	　	
企業との関係	　	
役職名	　	報酬額	　	
従事する期間	自　　　　年　　　　月　　　　日

至　　　　年　　　　月　　　　日	
就任年月日又は私企業設立年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
その他参考事項	　	
　上記のとおり許可する。
　　　　　年　　月　　日
日吉津村長　　　　　　　　　　印　	
(注意事項)
1　この申請書は、事実の生じた日から5日以内に提出するものであること。
2　私企業を経営する場合は、それぞれの「事項」は適宜記入し、すべて詳記すること。
3　申請書は、2部提出するものであること。
4　各種委員会の場合は、それぞれの任命権者あてとすること。
5　任命権者は、許可に当たって条件を付する場合は、別紙(許可条件)とすること。