別記様式(第6条関係)
　　年　　月　　日執行日吉津村検察審査員候補者選定録
　1　選定の場所　　　　西伯郡日吉津村大字　　　　　　番地
　2　選定の時間　　　　午前(後)　　時　　分から午前(後)　時　　分まで
　3　選定に立会った者

　4　選定の結果
　　(1)　第1群
　　　ア　予定者　　　　　番号　　　　　　氏名
　　　イ　予定者中欠格者　氏名　　　　　　欠格事由
　　　ウ　候補者　　　　　番号　　　　　　氏名
　　(2)　第2群　　　　　　第1群に同じ
　　(3)　第3群　　　　　　　 　〃
　　(4)　第4群　　　　　　　 　〃
　5　その他

　　日吉津村選挙管理委員会委員長は、この選定録を作りここに署名する。

　　　　年　　月　　日

日吉津村選挙管理委員会　　
委員長