様式第1号(第2条関係)

選挙公報掲載申請書

　日吉津村選挙公報の発行に関する条例第3条第1項の規定により、　　年　　月　　日執行の日吉津村町(議会議員)選挙における選挙公報に掲載を受けたいので、下記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

候補者　氏名　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　
連絡場所　(電話　　　局　　　番)　　

　日吉津村選挙管理委員会委員長(氏名)　　　　殿

記

1　掲載文　　　　　　　別紙のとおり
1　掲載文の字数　　　　　　　何字
1　写真　　　　　　　別葉のとおり