様式第6号(第11条関係)
個人演説会開催顛末報告書
備考　１　費用負担区分欄には「使用者負担」「県負担」等と記入すること。
　　　２　附加設備を承認した場合は、備考欄に「附加設備承認」と附記すること。	　	住所	使用した候補者	　　　　　　　　　　個人演説会開催顛末報告書

　　　年　月　日執行の　　選挙において公職選挙法第百六十一条の規定により　　(施設の名称)を個人演説会の施設として使用したものは左記のとおりであります。

　　　　　　年　月　日

個人演説会施設管理者　　　　　　　　　　　　

職　氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村選挙管理委員会委員長　　　　殿

　　　　　　　　　記	
	　	氏名			
	　月　日	　月　日	使用日時		
	午	午	午	午			
	前
後	前
後	前
後	前
後			
	　　時　　分まで	　　時　　分から	　　時　　分まで	　　時　　分から			
	　	使用の許否		
	　	公営申請の有無		
	　	費用額		
	　	同上納入月日		
	　	費用負担区分		
	　	備考