様式第5号(第7条関係)
個人演説会施設使用可否通知書
備考　備考欄には、制限許可又は不許可の理由、許可条件等を簡明に記載すること。	　	通知書到着日時	
　　　　　　　　　　個人演説会施設使用可否通知書

　　　年　月　日執行の　　選挙において個人演説会の施設の使用について申出のあった　　施設(施設の名称)について左記のとおり通知します。

　　　　　　年　月　日

個人演説会施設管理者　　　　　　　　　　　　

職　氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村選挙管理委員会委員長　　　　殿

　　(候補者)(氏名　　　殿)

　　　　　　　　　記
	
	　	候補者氏名		
	　	施設の名称		
	　	使用日時		
	　	使用の可否		
	　	備考