様式第4号(第6条関係)
個人演説会の施設使用申出に関する通知書
備考　備考欄には公営申請の有無、その他参考事項を記入すること。	　	施設の名称	
　　　　　　　　　　個人演説会の施設使用申出に関する通知書

　　　年　月　日執行の　　選挙において公職選挙法第百六十一条の規定による個人演説会を左記のとおり開催したい旨の申出があったので公職選挙法施行令第百十五条の規定により通知します。

　　　　　　年　月　日

日吉津村選挙管理委員会委員長　氏名　　　　　　　　　　印　

　個人演説会施設管理者

　　　　　職　氏名　　　　殿

　　　　　　　　　記
	
	午	　月　　日	午	使用日時		
	前
後		前
後			
	　時　分まで		　時　分から			
	　	住所	使用する候補者		
	　	氏名			
	　	住所	使用に関する事務連絡者		
	　	氏名			
	　	自ら施設を加える程度		
	　	備考