様式第2号(第4条関係)
個人演説会施設使用日時予定報告書
　	
　　　　　　　　　　個人演説会施設使用日時予定報告書

　　　年　月　日執行の　　選挙における個人演説会開催について支障のない日時の予定表を左記のとおり提出します。

　　　　　　年　月　日

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村選挙管理委員会委員長　　　　殿

　　　　　　　　　記
	
　	　	　	月日	　		
	　前　　　　　　　　　前
午　　　時　　分から午　　　時　　分まで
　後　　　　　　　　　後	　前　　　　　　　　　前
午　　　時　　分から午　　　時　　分まで
　後　　　　　　　　　後	時間			
				施設の名称		
	　	　	備考