様式第1号(第2条関係)
個人演説会場設備及び費用額等の承認(変更)申請書
備考
　１　昼間とは午前八時三十分から午後五時までを、夜間とは午後五時から午前八時三十分までをいうものとする。
　２　建物の配置図に演説会場、弁士控室及び電気施設の取付箇所等を示した略図を二部添付すること。
　３　施設の使用上の注意事項、制限等は適宜附記すること。
　４　摘要欄には、夜間の場合における臨時電球の取付け又は臨時配線の必要の有無を記入すること。	　	　　　　　　　　　　個人演説会場設備及び費用額等の承認(変更)申請書
　公職選挙法施行令第百十九条第二項及び第百二十一条第一項の規定により個人演説会開催のために必要な設備の程度その他必要な事項及びその公営のため納付すべき費用額を左記のとおり定め(変更し)たいので申請いたします。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(職)氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　日吉津村選挙管理委員会委員長　　殿
　　　　　　　　　記	
	　	　	施設の名称		
		　	設備する箇所		
		　	同上面積
(平米)		
		電灯
箇
Ｗ
蛍光灯
箇
Ｗ	照明	設備の程度		
		机卓
箇
いす
脚
マイク
箇
スピーカ　箇	演壇			
		腰掛
脚
いす
脚
ござ
枚
むしろ
枚	聴衆席　			
		机卓
箇
いす
脚	弁士控室	その他			
		　	その他　				
		　	昼間	平日	四月一日から十月三十一日まで	納付すべき費用額		
		　	夜間					
		　	昼間	日曜日				
		　	夜間					
		　	昼間	休日				
		　	夜間					
		　	昼間	平日	十一月一日から三月三十一日まで			
		　	夜間					
		　	昼間	日曜日				
		　	夜間					
		　	昼間	休日				
		　	夜間					
		摘要