様式第1号(第3条関係)選挙事務所設置(異動)届
選挙事務所設置(異動)届	
　	一　候補者氏名	　	　	
	二　新選挙事務所所在地	　　　　電話　　　局　　　　番		
	三　設置(異動)年月日	　　　　年　　月　　日		
	四　旧選挙事務所所在地	　　　　電話　　　局　　　　番		
	五　選挙の種類	　　　年　　月　　日執行　　選挙		
　右のとおり選挙事務所を設置(異動)いたしましたから(選挙事務所設置(異動)承諾書及び推薦、届出代表者証明書を添えて)お届けします。
　　　　年　　月　　日
候補者(推薦届出者)　　　　　　　　
住所　　　　電話　　局　　番　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　　日吉津村選挙管理委員会委員長　　　　殿