様式第6号(第8条関係)
　	村長	副村長	課長	合議	主査	
	　	　	　	　	　	

日吉津村防災行政無線施設亡失、き損報告書

　　わたくしは、日吉津村防災行政無線施設個別受信機の貸与を受けておりますが、下記のとおり亡失、き損しましたのでお届け致します。なお、これに要する経費については当方ですべて負担致します。
亡失
き損	　年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
亡失
き損	　理由	　	

　　　　　　年　　月　　日

区名　(　　　　　　　　　　　)
住所　日吉津村大字　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　殿

　　上記のとおり個別受信機亡失、き損報告書の提出がありましたのでこれを受理し、設備の修理又は復旧に要した経費を下記のとおり徴収してよろしいか伺います。
設備の修理又は復旧に要した経費	円