様式第4号(第11条関係)

操作者用ICカード受領書

　権限種別：　　　　　　　　　　　　

　操作者用ICカード番号：　　　　　　　　　　　　

　パスワード確認：　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日

　　住基ネットシステム管理者　様

　　上記操作者用ICカードを受領しました。

所属名　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　印　　

　注1)　操作者用ICカード番号は、カードの表書きの番号を記入すること。
　注2)　パスワードについては、確認の結果を良、不良で記入すること。