様式第1号(第2条関係)

個人情報開示請求書

年　　月　　日　

日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり、自己の個人情報の請求をします。
	
申請者の生年月日及び性別	　　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　男・女	
開示内容