様式第9号(第5条関係)

保証書

申請者	住所	西伯郡日吉津村大字　　　　番地	世帯主	　	
	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	

　　この申請者は、上記のとおり本人に相違ないことを保証いたします。

年　　月　　日　

　　日吉津村長　　　　殿

保証人	住所	西伯郡日吉津村大字	登録印鑑	
	氏名	男
・
女	世帯主	　	　	
	生年月日	年　　月　　日	登録証番号	　		
　注意　1　保証人は、日吉津村に印鑑の登録をしている人でなければなりません。
　　　　2　保証人の「登録印鑑」の欄は、必ずハッキリと押印して下さい。