様式第7号(第5条関係)

印鑑登録証明書交付申請書

年　　月　　日　

　　日吉津村長　　　　殿

　　下記の者の印鑑登録証明書を交付してくださるよう申請いたします。
だれのがいりますか	住所	西伯郡日吉津村大字　　　　　番地	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	必要枚数	枚　	
	世帯主	　	登録番号	　	
とりにきた人

(受取人)	住所	　	代理人のとき
(受領印)
印
	
	氏名	　		

　＊2人以上の印鑑登録証明書を必要とする場合は、下欄に記入してください。
必要なかた	住所	氏名	性別	世帯主	登録番号	必要枚数	
	日吉津村大字
番地	　	　	　	　	枚
	
	日吉津村大字
番地	　	　	　	　	　	
	日吉津村大字
番地