様式第6号(第5条関係)

印鑑登録証亡失届書

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　殿

　次のとおり届出します。	
　	登録印鑑	住所	西伯郡日吉津村大字　　　　番地	　	
	　	氏名	　	世帯主	　		
		生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女		
		理由	　	旧登録証番号	　		

　この手続きにきた人

1　本人　　　　　　　　　　　印　

2　代理人　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　印　

　＊代理人のときは、本人が書いた委任の旨を証する書面がいります。

確認方法	　1身分証明書　2運転免許証　3外国人登録証明書
　4身体障害者手帳　5照会書　6保証書　7職員の面識
住民課　職名　　　氏名　　　　　　　　　印	
受付	　	照会書	照会　　年　月　日
回答　　年　月　日	住民票処理	　	印鑑原票