様式第5号(第5条関係)

印鑑登録証再交付申請書

年　　月　　日　

　　日吉津村長　　　　殿

　　次のとおり申請します。
住所	西伯郡日吉津村大字　　　　　番地	
氏名	　	世帯主	　	
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
再交付の理由	1　汚損　2　き損　3　その他	登録証返納	有　・　無	
登録番号	　	登録証受領印	　	

　　この手続きにきた人

1　本人　　　　　　　　　　　印　

2　代理人　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　印　

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受付	交付