様式第3号(第5条関係)
　(表)
登録印鑑	住所	鳥取県西伯郡日吉津村大字　　　　　番地	
　		　	
		　	
	氏名	　	男・女	年　　　月　　　日生	

　(裏)
　	登録年月日	年　　月　　日	処理欄	転出・死亡・改印

廃印・紛失・き損

その他(　　　)

年　　月　　日転居

年　　月　　日転居

年　　月　　日届出	
	登録番号	　			
	世帯主名