様式第1号(第5条関係)

印鑑	登録
廃止	申請書	

年　　月　　日　

　　日吉津村長　　　　殿

　　次のとおり申請します。
登録印鑑	住所	西伯郡日吉津村大字　　　　番地	
　	氏名	　	世帯主	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男　・　女	

　　この手続きにきた人

1　本人　　　　　　　　　　　印　
2　代理人　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　印　

確認方法	　1身分証明書　2運転免許証　3外国人登録証明書
　4身体障害者手帳　5照会書　6保証書　7職員の面識
住民課　職名　　　氏名　　　　　　　　　印	
受付	　	照会書	照会　　年　月　日
回答　　年　月　日	印鑑原票	　	備考