様式第3号

年　　月　　日　

所得等報告書

村長　　　　　　　　　　印　

　	　	所得金額	基因となった事実	
総合課税	事業所得	円	　	
	不動産所得	　	　	
	利子所得	　	　	
	配当所得	　	　	
	給与所得	　	　	
	雑所得	　	　	
	譲渡所得	　	　	
	一時所得	　	　	
分離課税	土地等の事業・雑所得	　	　	
	短期譲渡所得	　	　	
	長期譲渡所得	　	　	
	株式等の事業・譲渡・雑所得	　	　	
山林所得	　	　	

受贈財産の課税価額	円	
　(注)　基因となった事実の欄には、それぞれの所得金額が100万円を超えるものについてその基因となった事実を記入する。