様式第5号（第7条関係）
(申請者記入票)
住宅改良実績報告・改良経費請求書
　　令和　　　年　　月　　日

日吉津村長　　様

住所
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話

　令和　　年　　月　　日付で決定を受けた高齢者等住宅改良助成事業について、下記のとおり完了したので関係書類を添えて報告の上、補助金を請求します。

記

１．改良に要した経費の総額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２．補助が既に決定している額　　　　金　　　　　　　　　　　円

３．補助金の請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円

４．関係書類
（１）施工業者の請求書又は領収書の写(明細のわかるもの)
（２）工事完了後の写真

５．振込先
口座振替
依頼欄	銀行
金庫
組合	本・支店
本・支所
出張所	種目	口   座   番   号	
			普通								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ
口座名義人		

対象者	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日　　(満　　　　歳)	
住宅整備の状況	住宅の状況	持ち家・借家・その他(　　　　　　)	
	改良の箇所	玄関・廊下・階段・居室・トイレ・その他(　　　　　　　)	
	改良の内容
(具体的に)	　	
	着工(予定)年月日	　　令和　　　年　　月　　日	
	完了(予定)年月日	　　令和　　　年　　月　　日