様式第1号（第4条関係）
令和　　年　　月　　日

    日吉津村長　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞

高齢者等住宅改良助成事業補助金交付申請書

  令和　　年度において標記補助金を下記のとおり受けたいので、日吉津村高齢者等住宅改良助成事業補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

高齢者等住宅改良助成事業補助金

交付申請額   　　　　　　　　　　　 円

  添付書類
１．	高齢者等住宅改良助成事業計画書
２．	高齢者等住宅改良助成事業収支予算書

様式第2号(第4条、第7条関係)

高齢者等住宅改良助成事業計画(報告)書

補助事業区分	　	
補助対象経費	　金　　　　　　　　　　円	
補助金の申請額
(交付決定額)	金　　　　　　　　　　円	
対
象
者	住所	西伯郡日吉津村	
	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日　　(満　　　　歳)	
	要介護(要支援)認定状況	要介護・要支援　　　1　　2　　3　　4　　5	
	身体障害手帳・
療育手帳の有無	身障手帳(有・無)
療育手帳(有・無)
障害名(　　　　　　　　　　　)　　　等級 (　　　　　　級)	
世
帯
員
の
状
況	氏名	年齢	続柄	主たる介護者に○	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
住
宅
改
良
の
状
況	住宅の状況	持ち家・借家・その他(　　　　　　)	
	改良の箇所	玄関・廊下・階段・居室・トイレ・その他(　　　　　　)	
	改良の内容
(具体的に)	　	
	着工(予定)
年月日	　令和　　　年　　月　　日	
	完了(予定)
年月日	　令和　　　年　　月　　日	

添付書類　(1)　改良工事等に要する経費の見積(請求明細)書
　　　　　(2)　改良(予定)個所の写真
　　　　　(3)　改良前・改良後の見取図
　　　　　(4)　所有者の承諾書(住宅が持ち家以外の場合のみ)

様式第3号(第4条、第7条関係)

高齢者等住宅改良助成事業収支予算(決算)書

総事業費	　金　　　　　　　　　　円	
補助対象事業費	　金　　　　　　　　　　円	
補助率	　2／3	
補助金申請額
(補助金交付決定額)
(千円未満切り捨て)	　金　　　　　　　　　　円	
資金の内訳	自己資金	　金　　　　　　　　　　円	
	借入金	　金　　　　　　　　　　円	
	その他	　金　　　　　　　　　　円